Insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda es un síndrome caracterizado por el rápido deterioro del filtrado glomerular con aumento de creatinina y productos nitrogenados en sangre e incapacidad para mantener la homeostasis de líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-base. 

Actualmente se ha cambiado el nombre de esta entidad por injuria renal aguda (IRA) para enfocar la atención del médico en el reconocimiento temprano de esta patología y así prevenir la insuficiencia, última etapa de la injuria. 

Epidemiología: se desconoce la incidencia precisa de la IRA en pediatría, sin embargo en pacientes críticos hospitalizados alcanza 1 a 5%, (especialmente en pacientes con sepsis y fallo multiorgánico). En neonatos varía entre 8 y 24%. 

Etiología: Puede ser secundaria a una inadecuada perfusión renal, obstrucción vascular arterial o venosa, injuria celular del parénquima renal u obstrucción al flujo urinario. 

Diagnóstico: Se interrogará sobre posibles agentes causales de IRA (drogas, tóxicos), patología renal y/o urológica previa, antecedentes familiares de enfermedad renal (hematuria, sordera, litiasis), balance hídrico (ingesta, diarrea, vómitos, diuresis, pérdidas insensibles aumentadas), registros previos de peso. 

El objetivo es determinar la severidad y la causa de la IRA, así como descartar estar ante un paciente con insuficiencia renal crónica sin diagnóstico previo. La presencia de retraso pondoestatural, signos de osteodistrofia renal y riñones pequeños o asimétricos (por ecografía) son indicativos de cronicidad.

Se valorará: estado de hidratación, diuresis, piel y mucosas, neurológico, palpación abdominal, entre otros. Y como exámenes complementarios se encuentran: hemograma, uremia, creatininemia, ionograma, examen de orina, entre otros.

Tratamiento: Mantenimiento de la volemia y de la tensión arterial. En el niño con hipovolemia y/o injuria de causa tóxica es importante la infusión rápida de solución fisiológica (20 ml/kg) con el fin de mejorar o limitar la hipoperfusión renal, evitando que el daño prerrenal se transforme en parenquimatoso. Mantener adecuada oxigenación y evitar la anemia. Corregir la acidosis metabólica que provoca vasoconstricción capilar con mayor hipoxia. Prevención de infecciones. Minimizar la exposición a sustancias nefrotóxicas. Diagnóstico y tratamiento precoz de los procesos obstructivos renales. La administración de furosemida (1-5 mg/kg en bolos, o 0,1-5 mg/kg/hora en infusión continua) o dopamina (2-4 m g/kg/min) no ha demostrado prevenir o mejorar el pronóstico de la IRA, sin embargo el uso de diuréticos en pacientes oligúricos puede aumentar la diuresis facilitando el manejo clínico de esta patología.

Referencias:
Ferrero F, Ossorio M. Conceptos de pediatría. 4a. ed. Argentina: Corpus Editorial; 2013.

Trasplante hepático en la infancia.

El progreso en las técnicas quirúrgicas y en el tratamiento médico ha conducido a que el trasplante hepático sea en la actualidad una buena alternativa terapéutica para la enfermedad hepática avanzada no susceptible de un tratamiento eficaz menos agresivo.

El trasplante es el tratamiento de elección en hepatopatías progresivas e irreversibles cuando, a pesar del tratamiento médico se considere poco probable una supervivencia mayor a 2 años.

La indicación de trasplante puede basarse en la comprobación de la insuficiencia hepática a través del estudio de parámetros bioquímicos que indican incapacidad de síntesis, como son el descenso en la producción de factores de coagulación, albúmina y colinesterasa, junto con los datos clínicos de descompensación ascítica, hemorragia digestiva o encefalopatía hepática.

En los niños las hepatopatías que más frecuentemente indican el trasplante son las colestasis crónicas en las que la aparición de los parámetros clásicos de insuficiencia hepática ocurren en estadios muy terminales, donde el trasplante puede perder su potencial terapéutico.

En algunas enfermedades metabólicas la indicación de trasplante hepático se realiza en ausencia de datos clínicos o analíticos de hepatopatía evolucionada, para evitar una complicación severa que puede afectar otro órgano. Ejemplos de este grupos son las alteraciones del ciclo de la urea, la hipercolesterolemia, cistinosis, enfermedad de Crigler-Najjar tipo I.

El momento de indicación del trasplante depende del pronóstico y características de cada enfermedad y del tiempo de espera previsible para obtener un órgano adecuado según las características del paciente como son la edad, peso y grupo sanguíneo. 

• Referencias:

Hernández M. Pediatría. 2da edicion. Madrid: Díaz de Santos; 1994

Fracturas en la infancia

A pesar que las fracturas en la infancia suelen manejarse de manera similar a los adultos, deben tenerse en cuenta algunas propiedades de la estructura ósea de los niños que condicionan características especiales en sus fracturas.

• Las fracturas pueden alterar el crecimiento o estimularlo al aumentar el flujo sanguíneo hacia la fisis y epífisis, por lo que puede tolerarse cierto grado de cabalgamiento. Por otro lado, pueden comprometer el crecimiento y producir deformaciones cuando involucren al cartílago de crecimiento (epifisiolisis).

 

• La elasticidad ósea propia del niño produce una fractura característica llamada “en tallo verde”. Por otra parte, su plasticidad y capacidad de remodelación permiten muchas veces aceptar que los fragmentos no estén anatómicamente alineados o presenten cierta angulación.

• La capacidad de recuperación del hueso en el niño es más rápida, por lo que los períodos de inmovilización suelen ser más cortos. Entre las fracturas más frecuentes se encuentra la de clavícula en el recién nacido por trauma obstétrico, la cual habitualmente se resuelve sin complicaciones. Fuera del período neonatal son frecuentes las fracturas del codo (supracondíleas, cuello de radio, epitróclea y cóndilo externo), que pueden requerir tratamiento quirúrgico. Cuando las fracturas en la infancia no respondan a las características habituales o el relato de su ocurrencia sea confuso, deberá sospecharse lesión por violencia o patología subyacente.

Referencias:

Martínez R. Osteopatía y pediatría. 1ra edición. Madrid: Editorial médica panamericana; 2005

Anemia

Se denomina anemia al descenso de la concentración de hemoglobina sanguínea por debajo de 2 desvíos estándar de los límites considerados normales para edad y sexo. También puede definirse como anemia a la disminución de la masa globular total, que genera un volumen eritroide insuficiente para lograr un aporte de oxígeno adecuado a los tejidos. 

De acuerdo a su etiopatogenia se las puede clasificar en aquellas debidas a una alteración en la producción de glóbulos rojos, a una alteración en la maduración eritrocitaria y/o eritropoyesis inefectiva, a un aumento de la destrucción eritrocitaria o a pérdida sanguínea. 

Para el diagnóstico etiológico de las anemias deberá realizarse una anamnesis detallada. Se interrogará acerca del origen étnico, antecedentes familiares de anemia, ictericia, cálculos biliares o enfermedades hemorragíparas. También se deberá recabar datos sobre antecedentes perinatológicos , historia alimentaria , aportes vitamínicos, enfermedades crónicas subyacentes, enfermedades hemorragíparas, medicaciones recibidas, exposición a tóxicos o agentes infecciosos y antecedentes de transfusiones. La edad del niño en el momento del diagnóstico y al inicio del cuadro, como así también la forma de instalación de los síntomas pueden tener importancia diagnóstica. 

El cuadro clínico habitualmente puede incluir palidez de piel y mucosas, taquicardia, soplo cardíaco funcional, apatía, calambres, irritabilidad y parestesias. En la población pediátrica es importante buscar malformaciones congénitas que pueden asociarse con algunas anemias constitucionales (ej: Anemia de Fanconi). La intensidad de las manifestaciones clínicas variará de acuerdo al tiempo de evolución y a la magnitud de la anemia, pudiendo llegar en casos extremos a presentar signos de descompensación hemodinámica. A lo anterior se agregarán los signos y síntomas particulares de cada etiología (ictericia, esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatías, sangrados, etc.). 

Para certificar el diagnóstico de anemia se solicitará inicialmente medición del hematocrito y hemoglobina, índices hematimétricos (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentración de hemoglobina corpuscular media), porcentaje de reticulocitos y extendido (frotis) de sangre periférica para evaluar morfología eritrocitaria. Se completará el estudio con aquellos exámenes complementarios de acuerdo a las características clínicas y al diagnóstico presuntivo (punción de médula ósea, prueba de Coombs, dosajes enzimáticos y hormonales, metabolismo del hierro, etc.). 

El tratamiento variará de acuerdo a la etiología de la anemia, pero en aquellos casos en que exista descompensación hemodinámica o evidencia objetiva de incapacidad asociada para satisfacer la demanda tisular de oxígeno se podrá recurrir a transfusiones de glóbulos rojos desplasmatizados a razón de 10 ml/kg de peso corporal. Las anemias hemolíticas, independientemente de la causa, recibirán ácido fólico en dosis de 1-2 mg/día.

• Referencias:

Ferrero F, Ossorio M. Conceptos de pediatría. 4a. ed. Argentina: Corpus Editorial; 2013. 

Cólico intestinal

Los bebés alrededor de las 2 a 4 semanas de vida sufren agudos dolores intestinales. Estos dolores pasan usualmente cuando el bebé tiene 3 meses de edad. El dolor es por lo general atenazante, desgarrante o crispante, hace que el niño se estire o endurezca sus piernas y llore con un llanto penetrante. Su causa es la distencin de la parte baja del abdomen debido a la flatulencia resultante del aire tragado; fermentación intestinal debido al exceso de residuos de carbohidratos y a la constipación; más tarde o más temprano el bebé arroja los flatos y el dolor es parcialmente aliviado. por lo general no hay un aumento en el pulso o temperatura, pero puede haber vómitos.

El dolor cólico debido a la ingestión de aire ocurre con más frecuencia en los niños alimentados con biberón y en los cuales hay negligencia al alimentarlos con una mamila no llena de leche.

En el caso de la fermentación intestinal, los carbohidratos no digeridos en el intestino delgado, producen gas que se almacena en el colon. Los síntomas de la dispepsia intestinal por carbohidratos, como es llamada, son causados por el dioxido de carbono y ácidos acético y butírico producidos por ésta fermentación. En niños mayores ésta es una de las frecuentes causas de cólico.

Uno de los medios para saber si el bebé padece cólico es levantarlo de sus brazos, lo que hará que el niño flexione espasmódicamente los muslos sobre su abdomen. Además la madre puede distinguir entre el grito por hambre y el llanto perturbador del cólico del bebé.

Referencias: 

• Santwani M. Enfermedades comunes de los niños y su tratamiento. 1ra edición. India:Jain publishers; 2005

Ablactación

Como ya se comentó en el blog la nutrición infantil es uno de los aspectos que más se debe cuidar. Pero lo difícil está en cómo pasar de la leche materna a otro tipo de alimentos. A esto se le llama ablactación, e decir al periodo de tiempo en que se complementa la leche materna con otros alimentos hasta llegar, paulatinamente, a incorporar al niño en la dieta familiar. En diversas comunidades la ablactación se inicia en edades diferente, pero en general de recomienda introducir alimentos semisólidos a los seis meses cuando hay lactancia materna, o a los cuatro meses cuando se utilizan fórmulas industriales o leche de otros mamíferos. 

La introducción de otros alimentos a la dieta del lactante constituye una gran experiencia para el pequeño. ya que va descubriendo nuevos sabores, texturas, colores, etc. Por lo que se debe procurar que no sea de disgusto para el niño. 

Se recomienda iniciar la albactación con la introducción de frutas (papaya, banano maduro), luego con verduras amiláceas (camote, papa, cebada) y con carnes, aves y leguminosas (frijol garbanzo, arvejas). Así se va agregando sucesivamente, hasta que aproximadamente al año de edad el niño ya se alimenta del menú familiar.

Las bases fisiológicas a tenerse en cuenta para el inicio  de la ablactación en el niño incluyen el desarrollo neuromuscular y del sistema inmunológico y la madurez de la función digestiva y renal.

En el momento del nacimiento ya los reflejos de succión y deglución son maduroz y el niño ejerce en forma coordinada, mientras que el desarrollo neuromuscular requerido para deglutir alimentos semisólidos ofrecidos con cuchara, alcanza su madurez hasta el cuarto a sexto mes de edad. El control neuromuscular de la cabeza empieza a ser adecuado a partir del tercer mes de edad y el control del cuello y tronco después del cuarto mes, lo que permite que el niño se mantenga erguido , facilitando la administración de alimentos semisólidos. Entre los siete y nueve meses de edad se producen movimientos rítmicos de masticación, lo cual es una habilidad esencial necesaria para pasar del destete a la ingesta de alimentos.

La inmadurez del tracto gastrointestinal para el inicio de la alimentación complementaria está relacionado con el escaso desarrollo de algunos sistemas enzimáticos y sobre la absorción de nutrientes. Las glucosidasas entán presentes desde la semana 12 de gestación y su actividad aumenta progresivamente, de tal manera que hacia la semana 32 alcanzan los niveles del adulto. La galactosidasa ya es detectable antes de la semana 24 de gestación, alcanzando su máxima actividad a la semana 40. Contrariamente las amilasas están presentes sólo en un 10 % en el momento de nacimiento, hecho que es de relevancia, ya que son enzimas necesarias para la hidrólisis del almidón presente en cereales y féculas.

La amilasa salival está presente en el recién nacido pero su actividad hidrolítica es baja , aumentando rápidamente a los 3 meses de edad; la amilasa pancreática encargada de el desdoblamiento del almidón está ausente en el momento de nacer y se hace evidente hacia el 4 o 6 mes de vida.

La absorción de grasa en el recién nacido también es ineficiente, por la inmadurez de la función pancreática, que ocasiona bajo nivel de lipasa pancreática  y de la función hepática, lo cual conduce a trastornos de la solubilización de los productos  de la lipolisis. Sin embargo la lipasa lingual, y la lipasa de la leche humana facilitan la hidrólisis de lípidos en los recién nacidos prematuros y a término.

El recién nacido tiene una función renal apta para la alimentación con leche materna o fórmulas lácteas infantiles, pero inmadura para tolerar una elevada carga de solutos en su alimentación. La función renal avanza aceleradamente su desarrollo, logrando la normalidad al sexto mes de vida; por esto en la medida que avanza su edad, el niño está capacitado para recibir una mayor carga de proteína en la dieta sin que se produzcan cambios significativos en la función del riñón.

En resumen la introducción de alimentos es algo fundamental para el pequeño, y tendrá grandes metas como crear hábitos alimentarios adecuados, suplementar nutrientes que sean insuficientes en la alimentación láctea y estimular el desarrollo psicoemocional del niño.

Referencias: 

• Marín Z. Elementos de la nutrición humana. 1ra ed. Cosata Rica: Editorial Universidad estatal a distancia; 1999
• Rojas C, Guerrero R. Nutrición clínica y gastroenterología pediátrica. 1ra ed. Colombia: Editorial Médica Internacional: 1999 

Nutrición

Las necesidades nutricionales, tanto en macro como micronutrientes, dependen fundamentalmente de los procesos biológicos (edad y sexo dependiendo de las características de velocidad de crecimiento de cada etapa, tamaño corporal, actividades que cada individuo desarrolla, o situaciones especiales como el embarazo), así como de condiciones fisiopatológicas que pueden modificar tanto las necesidades como el balance de nutrientes. Una situación de balance de nutrientes es aquella en que el aporte de nutrientes a partir de la ingesta permite equilibrar la utilización y las pérdidas de esos nutrientes. Por ser diferentes las condiciones que pueden modificar las necesidades, internacionalmente se ha adoptado la definición de Ingestas Alimentarias de Referencia (Dietary Reference Intakes o DRI), que implican las cantidades de nutrientes que deben ingerirse diariamente para alcanzar las necesidades de nutrientes de la mayoría de los individuos.

Los hidratos de carbono, proteínas y grasas son denominados macronutrientes, por corresponder a las principales fuentes de energía de la dieta.


"Para los niños trabajamos, porque ellos son los que saben querer, son la esperanza del mundo…" (José Martí).

Referencias:
Ferrero F, Ossorio MF. Conceptos de pediatría. 4ta ed. Argentina: Corpus Editorial; 2013